来源：健闻咨询
“被纳入商保目录之后，药品放量没有明显增长，准入成本反而更高了。”这句话，道出了过去半年里，首批入选商保创新药目录的药企们的心酸。
几家药企人员告诉《健闻咨询》，进了商保目录后，每和一家保司交流，保司都会问药企要折扣。“以前做惠民保的准入，凭着一些商务关系，该谈进去的也能谈进去，现在反而更麻烦。”
张琪在一家做罕见病药的企业工作，去年自己负责的一款罕见病药被纳入首版商保创新药目录后，公司本兴奋不已。半年过去，她却没感受到这个特殊身份带来的便利，“抛开折扣不说，各地的惠民保产品依然要一家一家去谈，而且收效甚微。”
保司水涨船高的“保单赞助费”，至今未通的“折扣路”，罕见病药被惠民保拒之门外，肿瘤药即便进去了也卡在进院开方的最后一公里——这些都真真实实地横在放量的前面。
曾趋之若鹜的药企们开始用脚投票——2026年申报药品数量从141份跌至61份。
有企业表示以后还是重点冲击基本医保的“国谈”，“降不了价的药品干脆不引入中国市场了”。
另一边，国家金融监督管理总局主管的保险行业协会推进的药品保障清单近期也取得了新进展。
《健闻咨询》独家获悉，保险行业协会等机构今年6月召集了多家药企进行交流，人保、国寿、平安等保司参与合作。据透露，该清单预计将收录超100款药品，承接百万医疗险、团险等惠民保之外的商业健康险产品。
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惠民保准入变得更麻烦
“最近半年，这款罕见病药一共进入了十几款惠民保特药目录，都是我们一家一家谈下来的。”
比起几年前的形势，张琪明显感觉到保险公司如今对罕见病药的态度更加谨慎了，就连商保目录的身份也没能带来特殊加成。
虽然少数保司接纳了这款罕见病药品，但仍旧对理赔风险心存顾虑，“我们谈到的理赔比例最高的一款惠民保是60%，是针对其特药目录内所有药品。但大部分惠民保只能赔付20%、30%。”
根据张琪的调研，罕见病患者群体能够接受的药品自费金额上限普遍在5万元以内，如果惠民保赔付比例过低，即便加上药企提供的补助，患者仍旧用不起药。
也有保司要求药企风险共担，“比如一年只能理赔两个患者，出现第三例就由药企自己承担。”
进惠民保的门槛也得变更高了。
张琪介绍，往年与保司协商罕见病药的准入工作时，药企一般会为当地惠民保赞助一批50份或100份的保单，金额只有几千元。药品进入商保目录后，保司要求的赞助金额开始上涨。
在折扣价格的计算上，药企与保司双方也存在分歧。药企认为应该以保司实际赔付的比例为基数计算，保司则希望按照原价计算。
“假如一款药原价60万元，与医保局协商的折扣是10%，保司的赔付比例是50%，我们希望以30万为基数，给予保司3万元的折扣；保司却要求药企以60万为基数，折扣甚至会超出6万元，在7~8万元左右，远远超出以前的保单赞助额度。”这一变化，将大幅拉高了药企的准入成本。
一位药企人士表示，“以前做惠民保的准入工作时，凭着药企的商务关系，该谈进去的也能谈进去。现在进了商保目录，和保司交流时，反而常被要折扣。”
站在药企的角度，既然选择申报商保目录，就愿意为相关药品让利，但前提是产生实际的销售和理赔，而不是以赞清单助保单的形式提前付费。
这个让药企感到“离谱”的要求背后，是商保创新药目录折扣无法落地的实际困境。
商保创新药目录落地半年来，至今还没有明确的“返利通路”，药企也无法将折扣以合规的方式交给保司。
据《健闻咨询》向多款目录内药品的厂家了解，目前均未有折扣落地的实践。
承担着高值创新药理赔压力的保司，便希望以赞助保单的形式拿到这笔折扣。
面对保司索要折扣的要求，药企的处境完全不同。
部分肿瘤药品稀缺性较强、知名度较高，保司愿意将其纳入特药目录，以此吸引居民投保，即便药企拒绝赞助大额保单，也不会影响准入工作。一款目录内肿瘤药的厂商表示，“商保目录公布后，在惠民保准入工作上取得了很大突破。”
部分药品则会因此被惠民保拒之门外。
但受影响最大的仍是保司最排斥的罕见病药，过去半年里，张琪公司旗下的罕见病药在惠民保准入工作上屡屡受挫。“保司是否愿意将商保目录内的药品纳入保障范围，最终考量的还是这笔账能否算得过来。”
2026年开始上新的各地惠民保，也不乏将目录内药品调出原本保障范围的案例，究其原因正是药品赔付压力过高。
因此，比起罕见病药，风险可控的肿瘤药更容易被惠民保接纳，走到难度更大的进院与开方环节。
“商保创新药目录刚刚发布的时候，对我们的进院情况有明显助力，但时间拉长以后就没什么帮助了。”一位药企人员直言。
另一款肿瘤药的厂商则表示，“进入商保目录后，我们受邀参加药事会的确更频繁了，但实际进院情况、进院后的开方情况却没什么变化。”
谈及放量情况，各家药企的态度反而一致——商保目录的影响不明显。
“不论是礼来、卫材的阿尔兹海默症药品，还是我们了解到的几款肿瘤药，都没有靠商保目录实现放量。”上述药企人员表示。
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医保放量比惠民保更可靠
药企对商保目录的热情开始减退，多是因为过去半年碰了壁。
张琪算了一笔账：“如果按照保司的要求向他们赞助10%的保单，超出约定理赔额部分还要药企自己承担，再叠加税费、患者补贴等费用，价格也不便宜。与其把钱给到保司，我们还不如不进商保目录，直接把钱给患者。”
张琪举例，假如保司的赔付比例是30%，一款原价60万元患者只能理赔18万元，其中有7~8万元是药企的保单赞助，保司实际支出的赔付金额只有10万元左右，“这10万元药企和患者各出一部分就解决了，我们还能省去全国各地跑惠民保准入的成本。”
一家跨国药企人士告诉健闻咨询，公司目前的准入工作大部分精力都放在基本医保目录上，“不论是肿瘤药品还是罕见病药，我们都会以降价冲击医保目录为主，医保带来的放量比惠民保更加可靠。降不了价的药，就暂时不引进国内市场。”
已经进入商保目录的多款药品，其厂商也表示将继续冲击基本医保目录。
上述药企人士指出，现阶段的商保支付对药企来说只能锦上添花，“不进医保目录，药品就很难在国内推下去。”
从准入人员的角度出发，也没有太多动力推进商保目录的工作，“把药品谈进商保目录以后，公司就会对这款药抱有更高的期望，比如进入更多款惠民保、产生更多的销量，这些都会变成员工的KPI，实际工作又很难推进。对员工来说，不如不申报商保目录。”
不过，也有药企表示，未来仍会积极参与商保目录的申报，“如果有市场定位和价格比较适合的产品，我们还是会申报商保目录。”
一位药企认识指出，肿瘤类药品现阶段仍需要商保支持，“在未来多层次保障体系的建设中，商保发挥的作用会越来越重要。”
《健闻咨询》独家获悉，保险行业协会推进的药品保障清单建设取得新进展，今年6月召集了多家药企进行交流，涉及的药品超过100款，人保、国寿、平安等保司也参与合作。
“这版药品保障清单会比医保局主导的商保创新药目录范围大很多，预计将收录超100款药品。”知情人士透露，该目录获或将主要承接惠民保之外的其他商保产品，例如百万医疗险、团险等。
不过，药企仍在持续观望中，“这次沟通主要是围绕风险共担、后续合作机制等内容，进行了浅层次交流，但我们还没有看到能够代表保司专业能力的新测算模型或风险共担机制。”
该药品保障清单目前还没有任何具体落地规划，药企尤其担忧后续的医院准入环节，“即便是医保目录内的药品，在进院环节也可能会遇到困难，保险协会和商保公司不属于医保、卫健这条线，看上去似乎没有资源来协调医院方面，这可能会成为该清单落地过程中的最大问题。”
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责任编辑：曹睿潼
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